《慢病的管理》

一、服務(wù)對象

 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者、2型糖尿病患者。

二、什么是高血壓？

 到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)測量血壓時(shí)，非同日三次測量結(jié)果：高壓（收縮壓）都大于或等于140mmHg,或者低壓（舒張壓）都大于或等于90mmHg，就可以診斷為高血壓。如果高血壓患者在服用降壓藥物期間，雖然測得血壓值不高，仍屬于高血壓，因?yàn)檫@是在藥物控制下的血壓，一旦停了降壓藥，血壓仍會升高的。

三、高血壓對身體有哪些危害？

 患了高血壓也許沒什么癥狀，但高血壓是“無聲的殺手”，每時(shí)每刻都在損害著患者的健康。如果血壓沒有得到很好的控制，損傷到大腦，會引起腦卒中（中風(fēng)）偏癱，造成半身不遂、癡呆等；損傷到心臟，會引起心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等；損傷到眼睛，可引起眼底視網(wǎng)膜病變甚至可能導(dǎo)致失明；損傷到腎，可引起腎功能不全。

四、如何盡早發(fā)現(xiàn)高血壓？

 凡年齡在35歲以上(包括35歲)的居民，原來沒有高血壓或者不知道是否患有高血壓，每年1次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)都應(yīng)主動(dòng)接受測量血壓。也可以每年在家里至少測量1次血壓，這樣就能盡早發(fā)現(xiàn)高血壓，早期治療。當(dāng)然，初次測量血壓偏高并不能確診,還應(yīng)在去除引起血壓升高的原因(如失眠、勞累、急性疾病、焦慮等)后，再預(yù)約復(fù)查。非同日測量3次，血壓都高于正常，可初步診斷為高血壓。

五、什么是糖尿病？

 糖尿病是一種內(nèi)分泌代謝性疾病，是以血糖升高為特征。如果空腹時(shí)抽取靜脈血查血糖，結(jié)果大于或等于7mmoI/L,并在以后的復(fù)查中仍高于此標(biāo)準(zhǔn)者，就可以診斷為糖尿病。糖尿病可分為1型、2型和其他幾型 ，其中90%以上都是2型糖尿病。2型糖尿病患者納入健康管理。如果糖尿病患者正在接受治療，有可能測得的血糖值不高，但還是糖尿病，一旦停止有效的治療，血糖還會升上去的。

六、糖尿病對人體有哪些危害？

 糖尿病對人體的危害主要表現(xiàn)在并發(fā)癥上。如果血糖長期得不到良好控制，能造成腦、心臟、神經(jīng)、眼和腎等重要器官的損害，甚至導(dǎo)致殘疾或死亡。糖尿病造成心、腦血管損害的患病率比非糖尿病者高3倍；因下肢血管損傷而截肢者比非糖尿病者多10倍；糖尿病腎病晚期可造成尿毒癥；糖尿病眼病造成的雙目失明者比非糖尿病都高25倍。此外，糖尿病還常伴多發(fā)性周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)損害以及各種不同部位的感染。

七、參加糖尿病患者健康管理服務(wù)能給患者帶來哪些好處？

 糖尿病患者參加健康管理服務(wù)可以得到基層醫(yī)生主動(dòng)的、連續(xù)的服務(wù)；患者會在醫(yī)生的指導(dǎo)下建立健康的生活方式，合理使用降血糖藥物，將血糖控制在理想水平，最大限度地減少糖尿病給健康帶來的危害；在管理過程，醫(yī)生會及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他健康問題，及時(shí)調(diào)整治療方案；當(dāng)出現(xiàn)危急癥狀或存在不能處理的其他疾病時(shí)，醫(yī)生會指導(dǎo)患者緊急轉(zhuǎn)診；降低患者及家屬的精神壓力，緩解因病情控制不理想而造成的經(jīng)濟(jì)壓力。

八、如何盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病？

  糖尿病的典型癥狀是我們常說的“三多一少”，即多飲、多食、多尿、體重減輕。但不是所有的糖尿病患者都有“三多一少”的典型癥狀。如果出現(xiàn)些可疑癥狀，如:皮膚瘙癢、饑餓感、視物不清、經(jīng)常感到疲乏、勞累或反復(fù)感染等時(shí)，尤其有糖尿病家族史、生活壓力大、多食、肥胖、缺乏體力活動(dòng)者，患病的可能性更大。建議每年去醫(yī)院檢查血糖，確診或排除糖尿病。

九、高血壓、糖尿病篩查方法是什么？

 高血壓的篩查：

1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測量一次血壓（非同日三次測量）。

2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。

糖尿病的篩查：

 對2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

十、為什么要對慢性病患者提供健康管理服務(wù)？

 當(dāng)前慢性病已經(jīng)成為了危害我國人民群眾身體健康的一個(gè)重大公共衛(wèi)生問題。高血壓、糖尿病是可以預(yù)防和控制的，關(guān)鍵是提高大眾的知曉率、治療率和控制率，在醫(yī)生的建議下學(xué)會自我監(jiān)測，逐步改善不良生活方式及按醫(yī)囑合理使用藥物，從而將病情控制在理想水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，就可以避免巨大的疾病痛苦，同時(shí)減輕家庭、國家的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

十一、慢性病患者健康管理服務(wù)包括哪些內(nèi)容？

 篩查：主要是發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者和具有高血壓、糖尿病高危因素的易感人群。

 隨訪評估：每年至少4次的面對面隨訪，首先測量血壓、血糖，如無危急情況，常規(guī)隨訪內(nèi)容還包括詢問、檢查與病情評估。隨訪評估內(nèi)容包括：

①測量血壓、血糖并評估是否存在危急情況，如果血壓、血糖很高，或有危急癥狀，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，需要緊急轉(zhuǎn)診。

②對不需緊急轉(zhuǎn)診的患者，要詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。

③測量心率、體重，判斷是否超重或肥胖，糖尿病患者還需要檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

④詢問患者疾病情況以及生活方式，了解患者服藥情況。

⑤做針對性健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

 分類干預(yù)：醫(yī)生根據(jù)血壓/血糖控制情況、用藥有無不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況，對不同患者進(jìn)行有針對性的干預(yù)處理并進(jìn)行健康指導(dǎo)。

 健康體檢：每年1次比較全面的健康體檢和針對性健康指導(dǎo)。健康體檢內(nèi)容包括健康體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查。

十二、慢性病患者應(yīng)怎樣配合做好健康管理工作？

國家免費(fèi)為慢性病患者提供健康管理服務(wù)，延緩疾病發(fā)展，控制并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，患者及家屬應(yīng)認(rèn)真配合做好該項(xiàng)工作。

  1、納入慢性病健康管理：高血壓、糖尿病患者明確診斷后，應(yīng)盡快主動(dòng)到常住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）建立健康檔案，固定責(zé)任醫(yī)生，接受健康管理。

2、按時(shí)隨訪體檢：按照醫(yī)生通知的預(yù)約時(shí)間、地點(diǎn)，接受隨訪和健康體檢服務(wù)。

3、遵醫(yī)服藥：隨訪和體檢時(shí)，應(yīng)向醫(yī)生如實(shí)告知病情與治療情況，嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，嚴(yán)禁擅自停藥、減量或換藥，以免發(fā)生意外（服藥過程中感到不適或發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整治療方案）。

4、接受生活方式指導(dǎo)：非藥物治療是高血壓、糖尿病治療中十分重要的內(nèi)容，包括戒煙、限酒、減鹽、減重等多個(gè)方面，患者應(yīng)與醫(yī)生共同制定相應(yīng)的控制目標(biāo)和具體的達(dá)標(biāo)方法。

5、及時(shí)轉(zhuǎn)診：遇到危急情況或者血壓持續(xù)控制不滿意時(shí)，應(yīng)聽從醫(yī)生建議，及時(shí)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院。

 

 

《